13-04-2004

EL SUEÑO DE LOS NIÑOS

Pesadillas, terrores nocturnos o enuresis del sueño, son los problemas más frecuentes en los niños. Pero, además, hay pequeños que sufren de alteraciones respiratorias severas cuando duermen, que no les permiten descansar adecuadamente.

Ante un niño con trastornos de conducta o de aprendizaje escolar, no es descabellado preguntarle a los padres cómo duerme su hijo.

La situación más grave, la padecen los recién nacidos, prematuros o no, con frecuentes interrupciones de la respiración , sólo durante el sueño, lo cual los coloca en una situación de alto riesgo, tanto para su vida como para su normal desarrollo neurológico.

El estudio del sueño y sus patologías puede ser realizado desde el nacimiento, para diagnóstico y pronóstico de algunas alteraciones.

Deben tenerse en cuenta para ello las diferencias en el EEG y la poligrafía que determinan la inmadurez de las estructuras neurológicas, puesto que de ellas dependen la definición de los estadosREM-NoREM, la modulación respiratoria, la frecuencia cardíaca, la cantidad absoluta o relativa de ambos tipos de sueño, etc.

El sueño puede ser explorado desde las primeras horas de la vida, puesto que, aun en los bebés prematuros, ya se encuentra diferenciada la vigilia del sueño. Hasta las 36 semanas de edad gestacional, se encuentran dos estados: sueño y vigilia.

Después de esa edad, en el sueño se pueden discriminar dos tipos: el Quieto, que corresponde al tipo NoREM, y el Activo, correspondiente al Sueño REM. El primero, en algunos casos, se presenta con dos modalidades: Alternante e Indeterminado. De todas maneras, estas diferenciaciones no tienen valor patológico y sólo se tienen en cuenta para describir el EEG. Con el correr de los meses, se definen las etapas del Sueño NoREM, el que llega a tener caracteres similares a los del adulto antes del primer año de vida. La patología más frecuente antes de esta edad, tanto en prematuros como en Recién Nacidos de término, es la que compromete la función respiratoria, pero también se encuentran, con frecuencia, cuadros convulsivos.

En esta edad se debe estar atento a lo que sucede con el sueño de los bebés puesto que, por su estado de indefensión, están más expuestos a situaciones de riesgo.

Hay consultas de los padres por dificultad para dormir, temor nocturno, pesadillas y otras parasomnias, cuya aparición se incrementa con la incorporación del pequeño a la vida cotidiana de la familia y más tarde a la escolaridad.

Las grandes preocupaciones de la Pediatría:

Existen dos cuadros dramáticos en los lactantes (niños pequeños, menores de 1 año) y aparentemente sanos .

a) Muerte Súbita del Lactante (o "muerte blanca" o "muerte en la cuna ") : Inexplicada por la Historia Clínica y por autopsia. S e define como la muerte inesperada de un niño, presuntamente durante el sueño , cuya su historia y estudios post-mortem no demuestran una adecuada causa de la misma (Beckwith 1969).

Este cuadro es más frecuente entre los 2 y 5 meses de vida.

Se sugieren la siguientes medidas de prevención

1. El bebé sano debe dormir boca arriba (posición supina).

2. La atmósfera debe estar libre de cigarrillo, antes del nacimiento y luego del mismo.

3. No se debe cubrir con excesiva ropa de cama al bebé mientras duerme.

También se recomienda que el lactante no duerma en la cama de los padres .

Episodio de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE-Apparent Life-Threatening Event o Sindrome de Muerte Súbita Frustra) : Se presenta en niños menores de un año.

¿Cuál es la Definición de ALTE?

Es un episodio brusco que aparece en un lactante, en el que se combinan, inesperadamente, pausa respiratoria, cambio de color (cianosis, palidez, o rubicundez) y/o alteraciones en el tono muscular.

Es impresionante para el observador por los síntomas clínicos que se presentan y porque su forma de presentación sugieren una situación de muerte inminente o real.

El Polisomnograma de un bebé Recién Nacido es un estudio inocuo, nada agresivo para él ni sus padres y se registra en la misma manera que el de un niño o de un adulto. Su realización determina, en todos los casos, la magnitud de un diagnóstico presuntivo así como, con bastante aproximación, puede informar de la probabilidad de daño neurológico o de trastornos en la maduración.

Es de gran importancia, diagnóstica y pronóstica, efectuar Polisomnogramas de control a los bebés que han tenido hermanitos fallecidos por el denominado Sindrome de Muerte Súbita del Lactante.

Tranquiliza a los papás y ofrece al médico de cabecera un instrumento definido para observar la evolución del pequeño.

Por qué no duerme mi bebé?:

Más allá de las alteraciones del sueño que tienen una raíz orgánica, debe tenerse muy en claro que lo fundamental es la responsabilidad de médicos y padres ante un bebé con dificultad para dormir.

Desde los primeros días de la vida se debe enseñar a los niños cuándo y cómo dormir, hay que ordenar sus horarios de alimentación y de juegos.

El día del "recién nacido" debe transcurrir lo más calmo posible. Se deben respetar todos sus horarios, sin preocuparse por qué dirán los tíos o los abuelos si el bebé está en su horario de sueño, diurno o nocturno.

En los primeros días de vida la dominancia del sueño es absoluta y normal. Se debe evitar provocar situaciones de agitación o ansiedad en el ambiente familiar. Los juegos deben ser tranquilos y agradables.

Pasado el primer mes, comienza a instalarse una ligera dominancia de sueño en las horas nocturnas, con varias siestas diurnas. Ninguno de estos episodios del dormir del bebé deben ser alterados o interrumpidos.

Después del tercero o cuarto mes, aumentan las horas del estado de despierto durante el día y la tendencia a participar en la actividad de la familia. Hay mayor comunicación del bebé con sus papás y otros parientes cercanos o personas conocidas.

Si se mantienen pautas de orden en la alimentación y los horarios de sueño, no debieran presentarse problemas en el trascurrir del sueño de los pequeños.

Cuando aparecen dificultades en el sueño nocturno, los papás deben reflexionar acerca de la forma en que están relacionándose con su pequeño hijo.

Muchas veces, es posible resolver dificultades en el sueño de los niños pequeños solamente con cambios definidos y firmes en la conducta del papá y la mamá. Transmitir seguridad y calma puede sonar como palabras fáciles de emitir cuando uno no es el interesado, pero la experiencia muestra que la firmeza puede estar acompañada de la termura y esa combinación genera tranquilidad en los niños llenos de temor e inseguridades.

Los padres deben vivir la noche con más paz para poder atender a los pequeños cuando llega la hora de ir a dormir.

Más adelante, cuando la comunicación se establece con el lenguaje, la tranquilidad se transmitirá contándoles un cuento, diciéndoles que sus "papis" estarán muy cerca para todo siempre y explicándoles cuáles son las ventajas de un sueño nocturno reparador.

LOS CHICOS CRECEN

Qué problemas de sueño pueden tener los niños y adolescentes

Existe un grupo de trastornos del Sueño, denominado Parasomnias , que se presentan predominantemente en estas edades y que deben ser identificados y estudiados adecuadamente:

•  Sonambulismo: el sujeto se levanta y camina dormido.

•  Terror Nocturno: despertar con temor inexplicable.

•  Somniloquia: hablar dormido.

•  Pesadillas: sueños desagradables.

•  Parálisis del Sueño: despertar sin poder moverse.

•  RBD-RSA o Alteración de la Conducta durante el SueñoREM: levantarse dormido y actuar lo que se está soñando.

Se trata de un grupo de alteraciones benign as pero perturbadoras del sueño y el reposo nocturno. En general, son cuadros benignos, generados por la actividad del día o por exceso de responsabilidad en la vida cotidiana. Pueden aparecer y desaparecer por épocas en relación con cambios en la vida escolar o familiar que, casi siempre, no son tenidos en cuenta por los adultos. Enfocado el tema con médicos expertos, estos problemas se resuelven casi sin dificultad.

La Somnolencia Excesiva Diurna:

•  No es frecuente recibir consultas por este síntoma.

En general, en la familia o en la escuela se desconoce este trastorno y sólo se ven sus consecuencias. El hecho es que hay niños y adolescentes que tienen dificultad para mantenerse bien despiertos durante el día, no pueden desarrollar normalmente sus actividades, fracasan en la escuela, tienen problemas en la convivencia familiar, pueden ser considerados caprichosos, niños malos o revoltosos, o, generalmente, muy conflictivos.

•  Si un niño o adolescente duerme mucho, es considerado tranquilo o bueno, pero no se plantea la pregunta: por qué duerme tanto?

Muchos de ellos tienen dificultades respiratorias, de fácil resolución; otros duermen agitados o duermen poco, tienen pesadillas, se levantan y caminan dormidos, se despiertan con miedo sin saber por qué.

Los niños o adolescentes que tienen estos síntomas deben ser evaluados y orientados médicamente, dándoles a los padres la explicación correspondiente a cada caso.

Muchos niños o adolescentes duermen pocas horas a la noche. Se acuestan tarde y se levantan temprano por su horario escolar, por lo que pasan muy mal la mayor parte del día.

•  Si un niño duerme en clase se cree que es un dormilón.

Estos casos son tomados superficialmente, sin tener en cuenta el verdadero problema del escolar. Se hacen evaluaciones psicológicas o pruebas de inteligencia, pero no se tiene en cuenta que puede tratarse de un chico que está durmiendo mal.

•  Algunos niños tienen caídas o accidentes y no saben explicar qué les pasó.

Pueden hacerse diagnósticos erróneos si en la casa o en la escuela no se averigua cómo duerme ese niño. La deprivación del sueño, voluntaria o involuntaria, disminuye la capacidad de mantenerse alerta y responder con velocidad ante situaciones de riesgo. Aumenta la posibilidad de sufrir o provocar accidentes.

INSOMNIO EN LA INFANCIA

El insomnio del niño pequeño difiere poco en su forma de presentación del insomnio del adulto.

Así podemos encontrar:

•  dificultad para iniciar el sueño

•  despertares reiterados sin causas aparente

•  despertar temprano, al final de la noche.

Puede aparecer aislado o estar asociado a otros trastornos como las parasomnias.

CAUSAS DE INSOMNIO EN EL NIÑO •  Recién Nacidos y niños pequeños: * por una enfermedad * por antecedentes perinatales * por tipo de alimentación (cenas copiosas) * por las condiciones previas a acostarse * por la relación con sus padres. •  Niños en edad escolar * de 5-12 años, multicausales, raros * adolescentes: predomina lo afectivo •  Casos Especiales: * Insomnios severos * Fase atrasada o adelantada

 

QUÉ TRATAMIENTO ELEGIR

•  Priorizar los aspectos relacionados con la Higiene del Sueño, que orienten a niños y adolescentes a dormir de noche y estar alerta de día. Observar que haya buena calidad de sueño y vigilia.

•  Observar la necesidad de horas que necesita dormir cada uno a partir de la edad escolar.

Obviamente, no indicar medicación si no es imprescindible (ej. parasomnias)

LA SITUACIÓN ACTUAL CON NIÑOS Y ADOLESCENTES

•  Se resume en el item "Insomnio por problemas de Límites" que la Clasificación Internacional de 1979 incluía como causa de Insomnio en la Infancia.

•  El número de consultas por problemas del sueño ha crecido en forma dramática en los últimos 5 años en nuestro medio. No obstante, hay negación y ocultamiento.

•  Los hábitos de la sociedad actual estimulan el alerta y la modas perturban la continuidad del ritmo vigilia-sueño: "pyjama party" , TV, PC.

Ante un Niño o Adolescente con Déficit de Atención o Alteración de Conducta

•  Evaluar hábitos familiares.

•  Interrogar a los padres acerca de cómo duerme el niño (pesadillas, terror nocturno, trastornos respiratorios).

•  Descartar Alteraciones del ciclo Vigilia-Sueño

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AFRONTAR EL PROBLEMA:

La comunidad médica se plantea en la actualidad el abordaje frontal del trastornos del sueño en niños y adolescentes.

Debemos asumir que la adecuada educación de padres, maestros y médicos marcará un rumbo definido ante la conflictiva situación que nos preocupa.

Dra. Margarita Blanco - Julio de 2004

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